<서식#3> 사회통합전형대상자 확인서

수험번호

2023학년도 대전외국어고등학교 신입생 입학전형

사회통합전형대상자 확인서

지원자성명			(남⋅여)	생년월일				년			월		일
출신중학교			중학교	휴대전화번호
보호자성명				생년월일				년			월		일
휴대전화번호				주소
사회통합전형대상자 유형 (※ 해당 항목에 v 표 하세요)
기회균등		사회다양성
□ 국민기초생활수급자		□ 다문화가정의 자녀					□ 다자녀 가정의 자녀
□ 차상위계층대상자		□ 한부모가족의 자녀					□ 중증장애인의 자녀
□ 국가보훈대상자의 자녀		□ 북한이탈주민의 자녀					□ 입양 자녀
□ 한부모가족지원대상자		□ 특수교육대상자					□ 군인(15년이상 재직) 자녀
□ 차차상위계층대상자		□ 아동복지시설에서 보호받는 학생					□ 경찰(15년이상 재직) 자녀
□ 학교장추천대상자		□ 소년･소녀 가장					□ 소방공무원(15년이상 재직) 자녀
		□ 조손가정의 자녀					□ 환경미화원의 자녀
		□ 순직 군경･순직 소방관･순직 교직원의 자녀					□ 우편집배원의 자녀
사회다양성대상자 건강보험료 확인
건강보험료납부자 (직장가입자/지역세대주)		□ 부 □ 모 □ 이 외( )								가구원수 ( )명
건강보험료 유형		□ 직장보험료 □ 지역보험료 □ 혼합보험료
시기		금액			시기					금액
2022년 5월		원			2022년 8월					원
2022년 6월		원			2022년 9월					원
2022년 7월		원			2022년 10월					원
평균 금액										원
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 ( )중학교장 (직인) 대전외국어고등학교장 귀하

※ 건강보험료는 최근 6개월(2022년 5월~10월) 건강보험료 평균액을 기준으로 적용(장기요양보험료 미포함)

※ 주민등록표에 기재된 학생과 생계⋅주거를 같이 하는 부⋅모 및 2촌 이내의 형제⋅자매의 건강보험료를 확인

※ 부모가 각각 직장가입자인 경우에는 합산 후 직장보험료 기준을, 부모가 각각 지역가입자인 경우 합산 후 지역보험료 기준을 적용하며, 부모가 각각 지역과 직장가입자인 경우에는 합산 후 혼합보험료 기준을 적용합니다.

※ 주민등록표에는 분리되어 있더라도 부와 모의 소득은 합산 적용(이혼한 부⋅모의 경우 제외)하고, 부모가 모두 없는 경우에 한하여 조부⋅모(또는 외조부⋅모)를 포함합니다.

※ 사회다양성대상자는 중위소득 160% 이하 가정의 자녀만이 지원할 수 있습니다.

<서식#4> 사회통합(기회균등)전형 지원을 위한 학교장 추천 의견서

수험번호

2023학년도 대전외국어고등학교 신입생 입학전형

사회통합(기회균등)전형 지원을 위한

학교장 추천 의견서

지원자성명		(남⋅여)	생년월일				년		월		일
출신중학교		중학교	휴대전화번호
보호자성명			생년월일				년		월		일
휴대전화번호			주소
학교장 추천위원회 위원 명단				3학년 학생수 ( )명		학교장 추천위원회 개최 일시
직 위	성 명
						2022년 월 일
학교장
				증빙서류 목록
교 원
학교운영위원회
* 추 천 사 유 *
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 ( )중학교장 (직인) 대전외국어고등학교장 귀하

※ 교육급여 지원대상자 저소득층에는 포함되지 않으나, 신용불량, 또는 가족의 장기 질환 등 사유로 경제적

어려움을 겪고 있는 학생으로 중학교 내에 학교장 추천위원회를 구성하고, 심의 후 의결을 거쳐 추천한 학생의

경우에만 작성합니다.

<서식#5> 고등학교 부정입학 방지를 위한 학부모 확인서

수험번호

2023학년도 대전외국어고등학교 신입학 입학전형

고등학교 부정입학 방지를 위한

학부모 확인서

지원자성명

(남⋅여)

생년월일

년

월

일

출신중학교

중학교

휴대전화번호

보호자성명

생년월일

년

월

일

휴대전화번호

주소

사회통합대상자 유형 (※해당 항목에 v 표시)

기회균등

사회다양성

□ 국민기초생활수급자

□ 다문화가정의 자녀

□ 다자녀 가정의 자녀

□ 차상위계층대상자

□ 한부모가족의 자녀

□ 중증장애인의 자녀

□ 국가보훈대상자의 자녀

□ 북한이탈주민의 자녀

□ 입양 자녀

□ 한부모가족지원대상자

□ 특수교육대상자

□ 군인(15년이상 재직) 자녀

□ 차차상위계층대상자

□ 아동복지시설에서 보호받는 학생

□ 경찰(15년이상 재직) 자녀

□ 학교장추천대상자

□ 소년･소녀 가장

□ 소방공무원(15년이상 재직) 자녀

□ 조손가정의 자녀

□ 환경미화원의 자녀

□ 순직 군경･순직 소방관･순직 교직원의 자녀

□ 우편집배원의 자녀

제출 증빙 서류 목록(해당 항목에 v 표시)

기회균등

사회다양성

1. 주민등록등본 1부 (    )

2. 가족관계증명서(부 또는 모 기준) 1부 (    )

3. 수급자증명서 1부

4. 법정차상위계층 확인서 1부 또는 교육급여수급자증명서 1부

(    )

5. 국가보훈대상자(유족) 확인서 1부 (    )

6. 한부모가족지원대상자 증명서 1부 (    )

7. 교육비지원확인서 1부 (    )

8. 학교장 추천 의견서 1부 (    )

1. 주민등록등본 1부 (    )

2. 가족관계증명서(부 또는 모 기준) 1부 (    )

※ 다음 3~5 서류는 2022년 5월~10월 기간에 소득이 있어 건강보험료를 납부하는 가구원(부, 모, 미혼 형제⋅자매)은 모두 제출

3. 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 각 1부 (    )

4. 건강보험자격득실확인서(부, 모) 각 1부 (    )

5. 건강보험료 납부확인서 또는 납입 영수증 각 1부 (    )

(2022.5월 ~ 10월, 노인장기요양보험료 미포함)

6. 기타 해당 서류 (                                  )

본인은 2023학년도 사회통합전형 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조⋅변조⋅누락하는 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는, 합격 및 입학이 취소됨과 동시에 법적 책임을 질 수 있음을 주지하고 이에 확인합니다.

2022년     월     일

지원자		(인 또는 서명)
보호자		(인 또는 서명)

대전외국어고등학교장 귀하

※ 사회다양성대상자는 중위소득 160% 이하 가정의 자녀만이 지원할 수 있습니다.

<서식#6> 특례입학대상자 선정 신청서

수험번호

2023학년도 대전외국어고등학교 신입생 입학전형

특례입학대상자 선정 신청서

특례구분

[  ] 제1호 외국(이북) 9년이상(초⋅중) 교육과정 이수   [  ] 제2호 외국 2년 이상 재학 후 중학교 전⋅편입   [  ] 제3호 북한이탈주민   [  ] 제4호 중학교 학력 인정

지원자성명

(남⋅여)

생년월일

년

월

일

주   소

휴대전화번호

지원자:

보호자:

출신중학교

중학교   제3학년

반

번

(졸업예정⋅졸업)

지원자학력

국내학력

년

월

일까지

(

)

초등/중학교

학년

(재학/수료/졸업)

외국학력

국가

학교명

재학기간

외국재학학년

국내해당

학년

정규

학교

여부

년

월

일

~

년

월

일

(   ∼   )학년 (졸업/수료/재학)

(초/중/고)

(     )학년

(

년

개월)

년

월

일

~

년

월

일

(   ∼   )학년

(졸업/수료/재학)

(초/중/고)

(     )학년

(

년

개월)

년

월

일

~

년

월

일

(   ∼   )학년

(졸업/수료/재학)

(초/중/고)

(     )학년

(

년

개월)

년

월

일

~

년

월

일

(   ∼   )학년

(졸업/수료/재학)

(초/중/고)

(     )학년

(

년

개월)

총 국외 학교

수학 기간

년

개월간

전⋅편입학일

년

월

중학교

학년

학기

관 계

성명

국가

재외국민등록 기간

실제 체류 기간

직업

국외

근무처

부

년

월

일

~

년

월

일

년

월

일

~

년

월

일

(

년

개월

일

)

(

년

개월

일

)

모

년

월

일

~

년

월

일

년

월

일

~

년

월

일

(

년

개월

일

)

(

년

개월

일

)

출입국

연월일

지원자

출국(최초)

년

월

일

입국(최종)

년

월

일

부

출국(최초)

년

월

일

입국(최종)

년

월

일

모

출국(최초)

년

월

일

입국(최종)

년

월

일

본인은 초·중등교육법 시행령 제82조 제③항에 해당하는 자로서 2023학년도 대전외국어고등학교 입학전형에 특례입학대상자로 선정 받고자 보호자 연서로 신청합니다.

2022년    월    일

지원자		(인 또는 서명)
보호자		(인 또는 서명)

대전외국어고등학교장 귀하

위 학생은 초·중등교육법시행령 제82조 제③항에 해당하는 자로서 고등학교 특례입학대상자임을 확인합니다.

2022년    월    일

(

)중학교장 (직인)

※ 첨부서류 : 특례 유형별 제출서류 목록 참조

<서식#7> 학력인정학교확인서

학력인정학교확인서

성    명 :지원자 성명

생년월일 :       년    월    일

■ 주 소 :
■ 연 락 처 :
■ 외국학교명 :

시트명		행번호

위 학생의 신입학 학적 서류는 외국학교의 재적학교장이 발급한 학적 서류임을 확인하며, 만약 위⋅변조 서류로 확인될 경우에는 입학 취소 등 모든 행정처분에 따를 것을 확인합니다.

2022년     월     일

학생과의 관계:		성명:	보호자 성명 (인 또는 서명)

대전외국어고등학교장 귀하